Bảo hiểm xã hội Việt Nam vừa ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế mới, áp dụng từ ngày 1/1/2023, thay thế quy trình hiện hành.
Cụ thể, Bảo hiểm xã hội Việt Nam vừa ban hành Quyết định số 3618/QĐ-BHXH về Quy trình giám định bảo hiểm y tế mới. Theo đó, quy trình giám định mới sẽ được thực hiện từ ngày 01/01/2023, thay thế cho quy trình giám định ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH từ năm 2015.
Quy trình giám định BHYT mới ban hành gồm 6 chương hướng dẫn về hồ sơ, nội dung, trình tự, thời gian thực hiện thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh (KCB BHYT). ốm đau) Bảo hiểm y tế; thẩm định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế,dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh ; giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế; quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi phí KCB BHYT trên phần mềm nghiệp vụ của cơ quan BHXH.
Đối tượng áp dụng quy trình này là cơ quan bảo hiểm xã hội các cấp và tổ chức, cá nhân có liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Theo đó, quy trình giám định mới hướng dẫn hai hình thức giám định được thực hiện song song: Giám định chủ động (giám định do cơ quan BHXH trực tiếp thực hiện); kiểm tra tự động (dùng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử).
Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn chi tiết việc giám định chi phí KCB BHYT theo 3 hình thức: Giám định dựa trên số liệu; thẩm định hồ sơ, tài liệu; kiểm tra thanh toán trực tiếp.
Về hướng dẫn giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT dựa trên dữ liệu, theo Quy trình giám định này, dữ liệu để giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT là dữ liệu chi tiết của chi phí khám bệnh, chữa bệnh. của người bệnh Được thanh toán BHYT theo quy định của Bộ Y tế (dữ liệu XML) theo thời hạn quy định tại Điều 7 hoặc Điều 8 Thông tư số 48/2017/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế ngày trích xuất, truyền dữ liệu điện tử phục vụ quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế.
Thời gian giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT căn cứ dữ liệu được quy định trong vòng 3 ngày làm việc đối với phần “Đối chiếu thông tin thẻ BHYT” kể từ ngày nhận được yêu cầu tra cứu thông tin. Thông tin thẻ BHYT trên phần mềm TST hoặc TCS phải hoàn thành việc kiểm tra, xác nhận thông tin cấp thẻ BHYT.
Trường hợp kết quả thẩm định tự động dữ liệu XML có từ chối thanh toán được thông báo cho cơ sở KCB qua Cổng tiếp nhận trong thời hạn 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được dữ liệu XML đề nghị thanh toán; Kết quả đối chiếu giữa dữ liệu XML và dữ liệu báo cáo tổng hợp được tự động thông báo cho cơ sở y tế qua Cổng tiếp nhận hồ sơ trong vòng 02 ngày làm việc nếu thông tin không khớp.
Kết quả đối chiếu dữ liệu XML cùng thời gian điều trị giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh qua Cổng tiếp nhận ngay khi phát hiện trùng lặp. Kết quả giám định chủ động sẽ được thông báo sau khi hoàn thành việc giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Quản lý chi phí BHYT trên phần mềm BHXH
Về giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế trên hồ sơ Văn bản giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế bao gồm hồ sơ bệnh án do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập theo quy định của pháp luật Luật khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009 /QH12; hoặc được lập dưới dạng điện tử đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng quy định của Bộ Y tế.
Hồ sơ giám định theo hình thức này là hồ sơ được đánh dấu trạng thái “giám định đang hoạt động” trong quy trình giám định tự động và hồ sơ theo các chuyên đề do Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT công bố. báo chí, hoặc chuyên đề do BHXH tỉnh xây dựng.
Giám định các hồ sơ khác sau khi nhận được Bảng tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT hàng tháng, quý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với tổng số hồ sơ giám định đã thực hiện theo hướng dẫn. của bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Quy trình giám định mới của BHXH Việt Nam cũng hướng dẫn việc quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi phí KCB BHYT trên phần mềm nghiệp vụ của cơ quan. cơ quan bảo hiểm xã hội
Đối với hồ sơ bị từ chối theo kết quả kiểm tra tự động, chi phí từ chối được trừ trực tiếp trên từng hồ sơ. Đối với hồ sơ kiểm định chủ động, chi phí sai sót được giảm trực tiếp và cập nhật thành dữ liệu XML trên phần mềm kiểm định.
Kết quả giám định sẽ không được tổng hợp và trả cho các hồ sơ sau khi chủ động giám định chồng chéo về thời gian, chỉ định, chi phí điều trị.
Kết thúc giám định, BHXH tỉnh lập bảng tổng hợp kết quả từ phần mềm giám định để thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Chi tiết từ chối được gửi qua Cổng tiếp nhận.
Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ý kiến về nội dung từ chối thanh toán, BHXH tỉnh xác định nội dung giải trình hợp lý và điều chỉnh kết quả giám định. BHXH tỉnh thông báo kết quả giám định trong kỳ quyết toán bằng văn bản cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kèm theo bảng tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Thời hạn giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trên hồ sơ bệnh án, bệnh án bảo hiểm y tế như sau: Không quá 05 ngày làm việc vào đầu tháng hoặc đầu quý (đối với trường hợp giám định tháng). . hoặc định kỳ hàng quý), BHXH tỉnh thông báo kế hoạch giám định cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh. chăm sóc sức khỏe.
Về thẩm định hồ sơ thanh toán trực tiếp, hồ sơ thanh toán trực tiếp là của người bệnh theo quy định tại Điều 28 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
Theo đó, BHXH tỉnh sẽ tiếp nhận hồ sơ theo quy định của BHXH Việt Nam tại Bộ phận tiếp nhận hồ sơ theo cơ chế “Một cửa”, “một cửa liên thông”. Chỉ định giám định viên hoặc lập phiếu trưng cầu giám định trong thời hạn 02 ngày làm việc gửi cơ quan bảo hiểm xã hội nơi phát sinh chi phí khám bệnh, chữa bệnh để giám định.
Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong thời hạn 20 ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ trưng cầu giám định. Trường hợp sau khi giám định, chi phí được thanh toán trực tiếp thì lập bảng thanh toán trực tiếp phần còn thiếu chi phí khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo mẫu quy định.
Hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT
Quy trình giám định mới của BHXH Việt Nam cũng hướng dẫn việc quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT và quản lý chi phí KCB BHYT trên phần mềm nghiệp vụ của cơ quan. cơ quan bảo hiểm xã hội.
Cụ thể, hướng dẫn quản lý, khai thác Hệ thống thông tin giám định BHYT; Hướng dẫn liên thông phần mềm quản lý khám chữa bệnh BHYT…
Theo quy trình giám định mới này, Giám đốc BHXH tỉnh căn cứ số lượng, trình độ giám định viên hiện có và tình hình thực tế tại địa phương để bố trí giám định viên làm việc tại hiện trường. các bộ phận thực hiện các nhiệm vụ chính: Quản lý hợp đồng và thanh toán trực tiếp; phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp; quản lý thuốc, vật tư y tế; thanh tra chuyên ngành.